Une découverte publiée dans Science Advances

En 2019, une étude menée par Dominy et collaborateurs, publiée dans la revue Science Advances, a produit un résultat qui a fait l'effet d'une onde de choc dans la communauté scientifique : la bactérie Porphyromonas gingivalis — principal agent pathogène de la parodontite chronique — a été détectée dans le tissu cérébral et le liquide céphalo-rachidien de patients décédés de la maladie d'Alzheimer, à des niveaux significativement plus élevés que dans les cerveaux témoins.

Porphyromonas gingivalis est une bactérie anaérobie à Gram négatif, naturellement présente dans la flore buccale, mais qui prolifère de façon pathologique lorsque l'hygiène est insuffisante. Elle est la principale responsable des parodontites — ces inflammations chroniques qui détruisent progressivement les tissus de soutien des dents (gencives, ligaments, os alvéolaire). En France, la parodontite touche environ 50 % des adultes sous une forme ou une autre, avec une prévalence sévère de l'ordre de 10 à 12 % après 65 ans.

Le mécanisme : gingipaïnes et cascade amyloïde

Ce qui rend cette étude scientifiquement solide, c'est l'identification d'un mécanisme plausible au-delà de la simple corrélation. P. gingivalis produit des enzymes protéolytiques appelées gingipaïnes, retrouvées dans les cerveaux analysés post-mortem. Ces molécules ont démontré une neurotoxicité tant in vitro qu'in vivo : elles dégradent la protéine tau, perturbent la clairance amyloïde, et activent la neuroinflammation via la microglie. La revue systématique publiée en janvier 2025 dans Life (MDPI) confirme ces liens avec les caractéristiques neuropathologiques d'Alzheimer.

Plusieurs voies d'accès au cerveau sont étudiées : franchissement direct de la barrière hémato-encéphalique, transport à l'intérieur de macrophages circulants, ou passage via le nerf trijumeau — une voie neuronale directe depuis la cavité buccale. Les gencives enflammées créent en effet des ulcérations microscopiques qui permettent aux bactéries d'accéder à la circulation sanguine lors de chaque mastication ou brossage chez les personnes atteintes de parodontite active.

Des données épidémiologiques concordantes

Ces observations en laboratoire sont renforcées par des données de population. Une étude conduite par Demmer et collaborateurs (2020), publiée dans Neurology, a montré que le risque relatif de développer une démence était 22 % plus élevé chez les patients souffrant d'une inflammation parodontale sévère, après ajustement sur les autres facteurs de risque connus. Par ailleurs, des études observationnelles prospectives ont documenté une accélération de la dégradation cognitive sur six mois chez des patients Alzheimer atteints simultanément de parodontite chronique, par rapport aux patients sans parodontite. Une étude suédoise (Ryder & Xenoudi, 2021) a également mis en évidence des preuves du rôle de la microflore parodontale dans l'initiation et la progression de la maladie d'Alzheimer.

La revue de Liu et al. publiée en 2024 dans Critical Reviews in Microbiology (Université du Michigan & Université de Melbourne) confirme ces associations tout en soulignant que les mécanismes précis restent à élucider et que les études sur l'humain sont encore insuffisantes pour établir une causalité définitive. La prudence scientifique s'impose, mais la convergence des signaux est inédite.

Ce que cela implique pour la prévention

Un inhibiteur des gingipaïnes (atuzaginstat, COR388) a été développé par la société Cortexyme et est entré en essai clinique de phase 2/3. Si les résultats devaient confirmer son efficacité, la parodontite deviendrait formellement un facteur de risque modifiable de la maladie d'Alzheimer — avec des implications considérables pour la santé publique. En attendant, le message préventif est clair et accessible : traiter les maladies parodontales, maintenir une hygiène buccale rigoureuse et consulter régulièrement un chirurgien-dentiste sont des actes de santé générale — et pas seulement dentaire — dont le sens s'est profondément renouvelé à la lumière de ces travaux.

Qu'est-ce que la pneumonie d'aspiration ?

La pneumonie acquise en maison de retraite (PAMR), ou pneumonie d'aspiration, survient lorsque des sécrétions oropharyngées chargées de bactéries buccales sont inhalées dans les voies respiratoires inférieures et les alvéoles pulmonaires. Chez une personne jeune et immunocompétente, ces micro-aspirations — qui surviennent naturellement pendant le sommeil — sont neutralisées par les mécanismes de défense immunitaires locaux. Chez un senior dépendant, porteur de troubles de la déglutition (dysphagie), d'une immunosuppression liée à l'âge, et d'une flore buccale pathologique, ces bactéries aspirées provoquent une infection pulmonaire souvent sévère.

Selon les deux revues Cochrane successives (2018 et 2022) consacrées à ce sujet, la PAMR est l'une des infections les plus fréquemment identifiées chez les résidents des maisons de retraite médicalisées, et présente le taux de mortalité le plus élevé de toutes les infections dans cette population. Elle est particulièrement fréquente chez les personnes présentant des troubles cognitifs sévères, une dysphagie, ou une forte dépendance dans les actes de la vie quotidienne — c'est-à-dire précisément le profil type du résident d'EHPAD.

Des preuves scientifiques solides sur l'efficacité des soins buccaux

La revue Cochrane de 2018 (Liu et al.) portait sur 4 études contrôlées randomisées, totalisant 3 905 participants résidants en établissements de soins de longue durée. Sa conclusion principale : les mesures d'hygiène bucco-dentaire visant à éliminer ou à contrôler la plaque dentaire semblent efficaces pour réduire le risque de PAMR. La revue actualisée de 2022 a confirmé ces tendances tout en soulignant la nécessité d'études supplémentaires pour préciser les protocoles optimaux.

Plus concrètement, une méta-analyse présentée lors de la journée commune SPILF-SFGG de 2022 a mis en évidence que des soins oraux réguliers réalisés par du personnel spécialement formé réduisaient la mortalité par PAMR avec un rapport de risque (RR) de 0,43 — soit une réduction de près de 57 %. En revanche, des soins réalisés par des soignants non formés spécifiquement ne montraient pas de résultat significatif, ce qui souligne l'importance cruciale de la formation des équipes soignantes. Brosser des dents ne suffit pas ; il faut savoir comment, quand et pourquoi.

Le biofilm buccal comme réservoir de pathogènes respiratoires

Ce que les chercheurs ont progressivement établi, c'est le rôle central du biofilm buccal — la plaque dentaire — comme réservoir de pathogènes respiratoires. Des bactéries comme Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae ou des entérobactéries à Gram négatif colonisent la plaque dentaire des résidents d'institution, souvent à la faveur d'une hygiène insuffisante, d'une xérostomie (bouche sèche), ou de la présence de prothèses dentaires mal entretenues. Ces bactéries normalement absentes de la flore buccale saine deviennent de véritables réservoirs d'agents pathogènes pulmonaires potentiels.

Une étude japonaise publiée en 2025 (PubMed Central) a par ailleurs montré que la charge bactérienne salivaire — facteur clé du risque de PAMR — est plus fortement corrélée à une réduction de la fonction orale (pression linguale diminuée, capacité de déglutition réduite) qu'à la seule mauvaise hygiène. Ce résultat suggère que la prévention optimale doit combiner soins bucco-dentaires rigoureux et maintien de la fonction orale (mobilisation linguale, exercices de déglutition).

Les implications pratiques pour les EHPAD

Les implications sont directes et structurées. La prévention de la PAMR repose sur quatre piliers : (1) un brossage biquotidien de la bouche — dents, gencives, langue et palais — de chaque résident, adapté à son niveau de dépendance ; (2) le nettoyage quotidien des prothèses dentaires amovibles avec brossage mécanique et trempage en solution effervescente, en les retirant la nuit ; (3) la formation spécifique des aides-soignants, infirmiers et AMP aux protocoles de soins bucco-dentaires — la formation s'est avérée une condition sine qua non de l'efficacité dans les études ; et (4) l'intégration d'un bilan bucco-dentaire dans le projet de soin personnalisé à l'entrée en établissement, et son renouvellement annuel. C'est précisément l'approche que PBDS déploie depuis 2013 dans les EHPAD de la Loire et de la Haute-Loire.

La salive : bien plus qu'un simple lubrifiant

La salive est un fluide complexe dont les fonctions sont souvent mal connues du grand public — et parfois même des soignants. Elle joue certes un rôle mécanique de lubrification facilitant la mastication, la déglutition et la phonation. Mais c'est son rôle biochimique qui est déterminant pour la santé dentaire : la salive neutralise les acides produits par les bactéries cariogènes, reminéralise l'émail grâce aux ions calcium et phosphate, et exerce une action antimicrobienne via la lysozyme, la lactoferrine et les immunoglobulines A sécrétoires. En termes simples, la salive est le système immunitaire local de la cavité buccale. Sa réduction fragilise l'ensemble de cet écosystème.

La xérostomie — terme médical désignant la sécheresse buccale chronique — affecte environ 20 à 30 % des personnes de plus de 65 ans (Manuel MSD, édition professionnelle). Ce chiffre monte à près de 40 % chez les plus de 55 ans selon Dentaid. Contrairement à une idée reçue, le Manuel MSD précise explicitement que la xérostomie chez les seniors est « probablement davantage liée aux médicaments qu'au vieillissement lui-même, les glandes salivaires conservant une capacité fonctionnelle correcte en l'absence de traitements interférents ».

Plus de 400 médicaments en cause

La liste des médicaments xérogènes est vertigineuse. On y trouve notamment les antihypertenseurs (inhibiteurs calciques, diurétiques), les antidépresseurs tricycliques et les ISRS, les antihistaminiques, les médicaments anticholinergiques, les anxiolytiques et les antipsychotiques, certains antiépileptiques, les bronchodilatateurs et les médicaments contre la maladie de Parkinson. Un résident d'EHPAD prenant en moyenne 7 à 9 médicaments par jour, il est quasi-systématiquement exposé à un ou plusieurs de ces traitements xérogènes — souvent sans que ce risque bucco-dentaire soit pris en compte dans la prescription ou le suivi.

La clinique Helvident souligne que les patients ne signalent que rarement cette sécheresse à leur médecin ou dentiste, soit parce qu'ils la considèrent comme une conséquence normale du vieillissement, soit parce qu'elle s'est installée si progressivement que le seuil de perception n'a jamais été clairement franchi. Pourtant, avant même l'apparition des premiers symptômes, la production salivaire a souvent déjà chuté de 50 %, entraînant une exposition dentaire accrue.

Des conséquences en cascade sur la santé buccale

Les conséquences d'une xérostomie chronique sont multiples et s'aggravent mutuellement. La carie radiculaire est la complication la plus sévère et la plus caractéristique : sans la protection salivaire, les bactéries cariogènes attaquent l'émail au niveau des collets et des racines exposées par la rétraction gingivale. Une carie peut détruire une dent saine en quelques mois seulement selon Helvident — une vitesse de progression radicalement différente de celle observée dans une bouche correctement lubrifiée et tamponnée. Les maladies gingivales s'aggravent : sans irrigation naturelle, les tissus muqueux deviennent fragiles, saignent facilement et s'infectent plus volontiers.

L'instabilité prothétique est une autre conséquence directe et souvent négligée : la salive forme un film adhésif qui maintient les prothèses amovibles en place par un effet de capillarité. Sans ce film, les prothèses glissent, blessent les muqueuses et provoquent des ulcérations chroniques douloureuses. Enfin, la xérostomie favorise la candidose buccale à Candida albicans en perturbant l'équilibre de la flore buccale. Sur le plan nutritionnel, l'altération du goût qui accompagne souvent la sécheresse buccale réduit le plaisir alimentaire et peut conduire à une restriction des prises alimentaires, puis à une dénutrition.

Ce qu'il est possible de faire

Face à la xérostomie, plusieurs stratégies complémentaires sont disponibles. L'hydratation régulière est la mesure la plus simple : boire de petites quantités d'eau fréquemment, même en l'absence de sensation de soif. Des sprays salivaires de substitution (salive artificielle) sont disponibles en pharmacie sans ordonnance et soulagent efficacement les symptômes. La gomme à mâcher sans sucre (à base de xylitol) stimule la production salivaire résiduelle. Sur le plan médicamenteux, une revue de l'ordonnance avec le médecin traitant peut identifier des molécules de substitution moins xérogènes. Le chirurgien-dentiste peut prescrire des produits fluorés à haute concentration pour compenser la perte de protection salivaire. Dans le cadre du Plan régional de santé 2023-2028, l'ARS déploie depuis 2023 une boîte à outils numérique pour aider les soignants à adapter leurs protocoles au profil bucco-dentaire de chaque résident.

La dénutrition en EHPAD : une réalité alarmante

La dénutrition protéino-énergétique touche entre 15 et 40 % des personnes âgées résidant en EHPAD selon la HAS et les données de maisons-de-retraite.fr. Ce chiffre contraste fortement avec la prévalence de 4 à 10 % chez les seniors vivant à domicile, témoignant du risque spécifique lié à la dépendance et à l'institutionnalisation. Ses conséquences sont graves : aggravation de la sarcopénie (l'Inserm estime que 20 à 30 % des plus de 70 ans en sont déjà atteints), augmentation du risque de chutes et de fractures, altération du système immunitaire, cicatrisation ralentie, et mortalité accrue.

Les causes de la dénutrition en EHPAD sont multiples : perte d'appétit liée à l'âge, altération progressive des sens du goût et de l'odorat, isolement social et dépression, effets secondaires des médicaments, difficultés à déglutir (dysphagie). Mais parmi ces causes, les troubles bucco-dentaires — difficultés de mastication, douleurs dentaires chroniques, prothèses inadaptées — constituent un facteur souvent méconnu et particulièrement modifiable. Une étude transversale menée par l'UFR d'odontologie de Bordeaux sur 1 160 résidents de 46 EHPAD de Nouvelle-Aquitaine (2022-2023) confirme l'ampleur des besoins non couverts dans cette population.

Comment la bouche dicte l'assiette

Le mécanisme est direct et documenté. Face à des douleurs dentaires, des prothèses instables, une mastication insuffisante ou douloureuse, les seniors adoptent spontanément des stratégies d'évitement alimentaire : ils abandonnent progressivement les viandes, les légumes crus, les légumineuses, les fruits — les aliments précisément les plus riches en protéines, fibres et micronutriments essentiels. Ils se tournent vers des textures molles et souvent sucrées, moins nutritives, provoquant une dégradation insidieuse de leurs apports. Une étude (Nutri Pro / Nestlé) menée sur des résidents d'EHPAD a montré que les difficultés de mastication sont directement corrélées à une réduction de la diversité et de la quantité alimentaire, contribuant de façon documentée à la dénutrition.

Par ailleurs, la xérostomie — fréquemment associée aux traitements médicamenteux — altère les papilles gustatives et réduit le plaisir de manger, amplifiant encore cette restriction alimentaire. La sécheresse buccale empêche aussi une lubrification correcte du bol alimentaire, rendant la déglutition difficile et anxiogène pour certains résidents.

Un cercle vicieux difficile à rompre

La relation entre santé bucco-dentaire et état nutritionnel est bidirectionnelle, ce qui la rend particulièrement pernicieuse. La dénutrition affaiblit l'immunité locale de la muqueuse buccale, ce qui favorise les infections gingivales et la progression des maladies parodontales. Elle ralentit la cicatrisation des lésions buccales, aggrave la sarcopénie des muscles masticateurs — rendant la mastication encore plus difficile — et réduit la densité osseuse alvéolaire, fragilisant ainsi les dents restantes. De son côté, la dégradation bucco-dentaire entraîne davantage de restrictions alimentaires et de douleurs lors des repas, aggravant la dénutrition. Ce cercle vicieux peut s'installer progressivement sur plusieurs années sans être identifié pour ce qu'il est.

L'UFSBD rapporte que parmi les résidents d'EHPAD, 85 % ont besoin d'une consultation dentaire, 40 % ont au moins une dent cariée et douloureuse à extraire, et 80 % n'ont pas consulté de dentiste depuis plus de 5 ans. Dans ce contexte, une douleur dentaire chronique non traitée représente une entrave quotidienne à l'alimentation, sans jamais être reconnue ni traitée comme telle dans les plans de soins nutritionnels.

Corriger les problèmes buccaux améliore l'état nutritionnel

Les données disponibles indiquent que corriger les problèmes bucco-dentaires — ajustement ou renouvellement des prothèses, traitement des caries douloureuses, prise en charge de la xérostomie — a un effet mesurable sur l'état nutritionnel. Les équipes d'établissements ayant mis en place des protocoles de dépistage et de suivi bucco-dentaires réguliers rapportent une meilleure appétence alimentaire, une diversification progressive des textures consommées, et une stabilisation ou amélioration du poids chez des résidents préalablement dénutris. La HAS préconise d'ailleurs une évaluation bucco-dentaire systématique à l'entrée en EHPAD et un suivi annuel, intégré au plan de soin personnalisé dans le cadre de la prévention de la dénutrition.

Pour les aidants familiaux et les équipes soignantes, quelques signaux doivent alerter : un résident qui mange moins ou de façon sélective sans raison apparente, qui évite certaines textures, qui triture les aliments sans les avaler, ou qui refuse de manger en groupe mérite une évaluation bucco-dentaire avant tout autre bilan nutritionnel. La bouche est souvent la première clé — et l'une des plus accessibles — d'une prévention nutritionnelle réussie chez le senior en institution.